Infertilità maschile - www.migliorare l'erezione . net

Introduzione
L’aumento delle conoscenze della fisiologia della, riproduzione maschile e dei meccanismi della fecon insieme all’avvento di tecniche di fertilizza in vitro sempre più efficaci, come la ICSI, capaci di offrire una possibilità di cura a condizioni finora ritenute non trattabili, hanno portato ad un profondo cambiamento nella gestione dell’infertilità maschile rispetto alla pratica tradizionale. L’iter diagnostico moderno deve articolarsi in maniera da arrivare ad un corretto inquadramento eziologico della patologia maschile e alla scelta di un trattamento efficace, evi indagini inutili e dispendiose. 

Una coppia si può definire infertile se non ha una gravidanza dopo un anno di rapporti non protetti. In circa il 15 % delle coppie che hanno rapporti non protetti non si ha una gravidanza nel corso del primo anno ed in circa il 5% alla fine del secondo anno. Pertanto, le indagini di base vanno eseguite dopo almeno un anno di infertilità, mentre quelle più costose ed invasive vanno avviate dopo 2 o più anni. È importane ricordare che il pro può derivare da una combinazione di fattori pro da entrambi i componenti della coppia, per cui è necessario sempre tenere conto del potenziale di fertilità della partner femminile, che andrebbe valu contemporaneamente.
Un corretto inquadramento clinico, con una raccolta dettagliata della storia medica e sessuale della coppia e un esame clinico completo, dovrebbe precedere l’avvio delle analisi di laboratorio e della diagnostica strumentale. Noi in questa breve messa a punto ci occuperemo dei test di laboratorio, che possono essere di livello iniziale, utili cioè a definire il potenziale riproduttivo maschile, di secondo livello, mirati ad identificare specifiche condizioni patologiche ed orien verso scelte terapeutiche razionali, e, infine,  quelli di livello avanzato, o ultra-specialistico, utili per la diagnosi e la prognosi delle condizioni da sottoporre a tecniche di riproduzione assistita e, in particolare, alla ICSI.
Test diagnostici iniziali
Esame del liquido seminale ,  :
L’esame del liquido seminale (LS) o spermiogramma è il test di laboratorio più ampiamente utilizzato per la diagnosi dell’infertilità nel maschio e va eseguito sempre come primo esame nel work-up dell’infertià di coppia. È bene sottolineare che i risultati di questo esame (numero, motilità e morfologia degli spermatozoi) sono misure indirette della funzione degli spermatozoi e non correlano direttamente con la capaà fecondante. Per la standardizzazione operativa e per rendere i risultati comparabili tra i vari laboratori, l’esame del LS deve essere praticato secondo le pro raccomandate dàll’organizzazione Mondiale della Sanità (WHO), che sono riportate nel WHO labo- ratory manual far thè examination of thè human eia and sperm-cervical mucus interaction (2). Il manuale WHO indica i valori normali di riferimento e la nomenclatura da utilizzare nei referti (Tabb. I, II). I valori normali sono derivati dal confronto dèi risul trovati tra popolazione normale ed infertile, ma non sonó predittivi della reale capacità fecondante, ameno che non ci sia una azoospermia. Tuttavia, utilizzando i dati offerti dall’esame del LS e le informazioni anam- nestiche (durata dei tentativi di fecondazione, età e potenziale di fertilità della partner) si può stimare con maggiore approssimazione la probabilità di future gra spontanee. Se i valori normali identificano quei pazienti che non dovrebbero avere difficoltà nell’in- durre una gravidanza, i valori al di sotto della norma non sono da considerarsi assolutamente negativi. Di fronte ad un esame seminologico risultato nella norma non è necessario ripetere l’indagine. Qualora lo sper risultasse alterato è consigliabile ripeterlo una-due volte nei tre mesi successivi. I dati semino- logici più importanti nella diagnostica dell’azoo- spermia sono il volume dell’eiaculatp, il pH, la capaà di coagulare e di liquefarsi, la presenza o l’assenza di elementi spermatici maturi o immaturi anche nel pellet del centrifugato, l’esame biochimico del plasma seminale. Un basso volume con un pH acido è tipico  dell’assenza congenita dei vasi deferenti (ACVD) e del’ostruzione dei dotti eiaculatori, ma può anche essere presente nei casi di eiaculazione retrograda e di ipo- gonadismo ipergonadotropo. Alcuni composti chimici presenti nel plasma seminale vengono dosati routina- riamente ed utilizzati in varia combinazione per carat le forme ostruttive. Il fruttaSio è considerato un marker delle vescicole seminali e risulta basso nei soggetti con ACVD. La fosfatasi acida e lo zinco sono marker della prostata, l’L-camitina dell’epididimo. Il dosaggio di altri marker biochimici come la transfer- rina, l’a-glucosidasi (marker dell’epididimo, basso nei soggetti con ACVD e nel danno tabulare) o la glice- rofosforilcolina è meno utile.
L’analisi computerizzata (CASA) del LS, richiede stru costosi e sofisticati che non hanno portato a sostanziali miglioramenti nella diagnosi. L’analisi CASA permette una maggiore accuratezza nello stadio della motilità degli spermatozoi e la possibilità di sosti l’indagine manuale con una valutazione auto che potrebbe rendere più agevole il lavoro di laboratorio, ma richiede tuttora una standardizza dei parametri operativi e dei risultati. Pertanto, questa tecnica deve considerarsi ancora un’applica di ricerca.

Test diagnostici di secondo livello
Esami ormonali
Il dosaggio dei livelli delle gonadotrópine (FSH ed LH) e del testosterone è utile negli uomini con azoo volume testicolare ridotto e segni di deficit degli androgeni per distinguere l’ipogonadismo pri dal secondario (3). Bassi livelli di LH, FSH e testosterone suggeriscono un ipogonadismo ipogona (secondario), alti livelli di gonadotropine un ipogonadismo primitivo. Nella diagnostica degli ipo- gonadismi secondari da patologia ipotalamo-ipofisaria può essere utile il dosaggio della PRL. Un dosaggio complementare può essere quello dell’estradiolo nel sospetto di leydigioma o di patologie sistemiche (epa Il livello dell’FSH aiuta a distinguere l’o dai deficit primitivi testicolari nei soggetti con azoospermia, volume testicolare e virilizzazione normali. L’aumento dei livelli di FSH indica sempre un danno importante a livello del tabulo, come dimo dagli stadi quantitativi delle biopsie testicolari e dal riscontro di livelli elevati di FSH nella maggio degli uomini infertili con concentrazione sper inferiore a 5 milioni/mL (3). Un ulteriore aiuto nella diagnostica delle testicolopatie primitive può venire dai test diagnostici di secondo livello.

Esami batteriologici
Gli esami batteriologici dèi LS e delle urine possono essere integrati dall’esame del tampone uretrale e delle urine raccolte dopo massaggio prostatico. Oltre ài coli- formi, la Chlamydia trachomatis, la Neisseria Gonorree Ureaplasmà urealyticum possono essere responsabili di uretriti, cistiti o epididimiti.

Anticorpi antispermatozoo
In caso di astèno/oligoastenospermia, di LS normale ma con postcoital test negativo o di infertilità inspie si può sospettare una causa autoimmune. Gli spermi sono cellule sequestrate che esprimono nume antigeni di superficie, e possono indurre una risposta immune. La formazione di anticorpi anti è stata riscontrata in uomini sottoposti a vasectomia, o a traumi testicolari di varia origine (biopsia testicolare, criptorchidismo, cancro testico infiammazione testicolare).

La percentuale di soggetti con anticorpi antispermàtozoo nella popola infertile è tra il 4 e 10% rispetto alla popola fertile.

Il ruolo degli anticorpi antisperma nell’ infertiltà maschile non è del tutto chiaro, ma studi recenti dimostrano che gli anticorpi anti- spermatozoi diretti contro antigeni della superficie spermatica possono interferire con importanti fimzioni come la motilità, la penetrazione nel muco cervicale, la capacitazione e l’interazione spermatozoo-ovocita.

Gli anticorpi antispiermatozoi sono usualmente IgG o IgA. Sebbene entrambi i tipi siano quasi sempre associati, la presenza di sole IgA o di una percentuale di anticorpi adèsi superiore al 50% è considerata signi per una infertilità di natura immunologica. I più comuni test di ricerca degli anticorpi antisperma- tozoi adesi agli spermatozoi impiegano particelle di latex (MARtest o SpermMARtest) o immunobead di poliacrilàmide sensibilizzate per le IgG o le IgA o per entrambe.

Questi test diretti possono essere eseguiti durante l’esame del Liquido seminale di routine.

Test diagnostici di livello avanzato

Analisi genetica
Le anomalie cromosomiche si riscontrano con una fre dieci volte superiore nei maschi infertili delezioni e l’assenza di chiara correlazione genotipo- fenotipo sminuiscono il significato prognostico di questo esame. Alterazioni geniche di tipo autosomico sono state associate ad infertilità e riguardano il gene deputato alla fibrosi cistica (CFTR). Il 50-70% degli uomini con AGVD ha mutazioni del gene CFTR.

Uno studio molecolare del gene della fibrosi cistica è importante in tutti i soggetti con agenesia dei deferenti e dovrebbe essere obbligatorio in quelli che siano can a prelievo per ICSI.

Biopsia testicolare
Negli ultimi tempi vi è stata una ripresa d’interesse per la biopsia testicolare, considerata una tecnica diagno invasiva, ma utile per la valutazione diagnostica e, soprattutto, prognostica dei soggetti con azoo- spermia. Poiché le recenti tecniche di micromanipo permettono di utilizzare un limitatissimo numerò di spermatozoi anche provenienti da prelievo testicolare per la fecondazione in vitro, la biopsia con la definizione della diagnosi ed il recupero dei gameti da utilizzare per l’iniezione intracitoplasmà- tica. La biopsia testicolare è sicuramente indicata neh l’azoospermia con volume testicolare e livelli di FSH normali, in cui si sospetta un’ostruzione. L’indicazione alla biopsia è stata riconsiderata di recente anche nei pazienti con elevazione dell’FSH, nel 50% dei quali la spermatogenesi seppure limitata può èssere con la biopsia aspirativa con ago per via percutanea è stata propósta come tecnica alternativa in quanto meno invasiva.

Test di funzionalità spermatica Poiché l’esame standard del LS non è predittivo nei confronti della capacità fecondante degli spermatozoi, sono stati messi a punto dei test che valutano differenti aspetti della funzione spermatica: la vitalità, il pas nelle vie genitali femminili, la capacitazione, l’interazione con l’ovocità e la sua penetrazione (Tab: III). Questi test sono diventati molto popolari negli anni ‘80 proprio per lo sviluppo delle tecniche di inse e di fecondazione assistita. Il post-coital test (PCT) permette una valutazione dell’interazione spermatozoo muco cervicale. Il PCT valuta la penetrazione da parte degli spermatozoi di un seme liquefatto  esami sia perché nessuno di essi singolarmente preso sembra predittivo del fallimento della procedura intera sia perché molte coppie scelgono di sottoporsi al trattamento indipendentemente dalle  possibilità procreative.

Il Test di Capacitazione eseguito sul liquido seminale consente di selezionare gli spermatozoi con motilità e morfologia migliori.
Quando uno spermatozoo si muove all’interno del corpo femminile, subisce particolari modificazioni che lo rendono in grado di fecondare l’ovocita. Il Test di Capacitazione riproduce in vitro tali modificazioni nel fenomeno appunto chiamato di “capacitazione”.
Durante un trattamento di fecondazione assistita (IUI – FIVET/ICSI), al fine di selezionare gli spermatozoi migliori, il liquido seminale viene trattato con una  metodica analoga a quella utilizzata nel Test di Capacizione.
Il test pertanto, viene utilizzato come indagine diagnostica nella scelta del trattamento di fecondazione assistita più adatto ad una coppia

Conclusioni
Lo studio dell’infertilità di coppia richiede una valu accurata del partner maschile e femminile. La diagnostica di laboratorio, che deve scaturire dall’in clinico del paziente (o della còppia), si basa sull’analisi standard del LS e sulla valutazione ormonale, prosegue con esami di secondo e terzo livello, indicati dai risultati dell’approccio iniziale, che, insieme agli esami strumentali possono permettere la definizione eziopatogenetica della condizióne e la scelta di idonee terapie.